του Δρα Δημητρίου Ν. Χατζόπουλου, Ειδικού Γαστρεντερελόγου- Ηπατολόγου

ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΥΓΕΙΑ (http://nikites.eu/ygeia) ΘΑ ΒΡΕΙΤΕ ΑΡΘΡΑ ΑΠΟ ΔΙΑΠΡΕΠΕΙΣ ΓΙΑΤΡΟΥΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΤΗΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥΣ

ΓΟΠΝ ορίζεται η παλινδρόμηση Γαστρo-12δακτυλικού περιεχομένου (γαστρικές και χολοπαγκρεατικές εκκρίσεις, τροφώδεις και μη) στον οισοφάγο και τις αναπνευστικές οδούς που προκαλεί άλλοτε άλλης συχνότητας και έντασης, τυπικά ή άτυπα συμπτώματα και σημεία, βλεννογονικές βλάβες και επιπλοκές, ανάλογα με τον αριθμό και την σοβαρότητα υποκειμένων ανωμαλιών.

Πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα επισημαίνουν προοδευτική ελάττωση συχνότητας του πεπτικού έλκους ενώ αντίθετα παρατηρείται αυξανόμενη επίπτωση ΓΟΠΝ και αδενοκαρκινώματος οισοφάγου (ΑδενοCa).

 

Αναφορικά με την συχνότητα εμφάνισης ΓΟΠΝ στο γενικό πληθυσμό, περιγράφεται ότι 20-40% εμφανίζουν περιστασιακά επεισόδια οπισθοστερνικού καύσου ενώ 7% παρουσιάζουν καθημερινά συμπτώματα. Η πλειοψηφία εκτιμά τα συμπτώματα ως μέτρια/έντονα με δυσμενή επίδραση στην ποιότητα ζωής. Επηρεάζεται αρνητικά η διάθεση και το γενικότερο “ευ ζην”, οι κοινωνικές εκδηλώσεις, οι ημερήσιες δραστηριότητες, η απόδοση στην εργασία και τον ύπνο. Παραβλάπτεται η δυνατότητα να τρως ή να πίνεις ό,τι θέλεις, όταν το θέλεις, καθώς και η δυνατότητα να κοιμάσαι και απολαμβάνεις έναν καλόν ύπνο.

 

Επιβαρυντικοί παράγοντες της ΓΟΠΝ θεωρούνται: η ηλικία, το βάρος, το άρρεν φύλο, η λευκή φυλή, ο καπνός, ο καφές, το οινόπνευμα, το λίπος, η σοκολάτα. Πληθώρα συστατικών των τροφών αλλά και φαρμακευτικές ουσίες (νιτρώδη, θεοφυλίνη, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, διαζεπάμη) επιδρούν αρνητικά και τροποποιούν την πίεση του ΚΟΣ, ο οποίος αποτελεί έναν πολυπαραγοντικό βαλβιδικό μηχανισμό εντοπιζόμενο στην συμβολή του οισοφάγου στον στόμαχο, με σκοπό να αποτρέπει υπό φυσιολογικές συνθήκες και στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων την μετακίνηση του γαστρικού-12δακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο.

 

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν:

 

Α) Τυπικές εκδηλώσεις: οπισθοστερνικό καύσος, πύρωση, οξινες ερυγές, αναγωγές, έμετοι, δυσπεψία, μετεωρισμός, ναυτία και στις βαρύτερες περιπτώσεις οδυνοφαγία, δυσκαταποσία, αιμορραγία.

 

Β) Ατυπες ή εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: Θωρακικό άλγος μη καρδιακής αιτιολογίας, υπερέκκριση σιέλου, στοματική κακοσμία, οδοντικές βλάβες, κυνάγχη, ωταλγία, αλλοιώσεις φωνητικών χορδών-βράγχος φωνής, χρόνιος βήχας, δύσπνοια, βρογχικό άσθμα.

 

Η Διάγνωση της ΓΟΠΝ τίθεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την Δωδεκαδακτυλοσκόπηση (έχει αντικαταστήσει τον ακτινολογικό έλεγχο βάριο). Ενδοσκοπικός έλεγχος επιβάλλεται σε επιμονή ή χρονιότητα συμπτωματολογίας κυρίως όμως σε παρουσία ανησυχητικών (alarm) συμπτωμάτων κινδύνου που περιλαμβάνουν δυσφαγία, αιμορραγία, αναιμία, απώλεια βάρους, συμπτώματα πρωτοεμφανιζόμενα σε ηλικία >45 ετών και οικογενειακό ιστορικό νεοπλασίας.

 

Πιο ειδικές εξετάσεις, ιδιαίτερα σε ανθεκτικές στην αγωγή περιπτώσεις, αποτελούν η φορητή PHμετρία (24ωρη καταγραφή μεταβολών της οξύτητος στον οισοφάγο, για διερεύνηση της χρονικής συσχέτισης μεταξύ παλινδρομικών επεισοδίων-συμπτωμάτων) και η μανομετρία οισοφάγου (εκτίμηση οισοφαγικού περισταλτισμού και πιέσεων ΚΟΣ, ιδιαίτερα χρήσιμη προεγχειρητικά).

 

Εμπειρική αγωγή με φαρμακευτικούς παράγοντες επιχειρείται σε νεαρούς ασθενείς καθώς και σε όσους δεν είναι δυνατός ο ενδοσκοπικός έλεγχος λόγω συμπαρομαρτούντων νοσημάτων, όπως καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια και δεν παρατηρούνται ανησυχητικά συμπτώματα κινδύνου.

Η ενδοσκοπική κατάταξη της οισοφαγίτιδας περιλαμβάνει την ταξινόμηση κατά Los Αngeles σε 4 κατηγορίες (Α, Β, C, D) με προοδευτικά αυξανόμενη βαρύτητα.

 

Η νεότερη ταξινόμηση της ΓΟΠΝ περιλαμβάνει:

 

α) Ενδοσκοπικά Αρνητική Παλινδρομική Νόσος, με φυσιολογική ενδοσκοπική εικόνα, μη εξελισσόμενη, συχνά με συνοδές άτυπες ή εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις. Δεν αποτελεί ηπίου βαθμού νόσο και συχνά συνυπάρχει με σπλαγχνική υπερευαισθησία.

 

β) Διαβρωτική Παλινδρομική Νόσος, εξελισσόμενη, με παρουσία ορατών βλαβών.

 

γ) Επιπλοκές (Στένωση, Εξελκώσεις, Αιμορραγία, οισοφάγος Barrett’s, ΑδενοCa).

 

Η πλειοψηφία ασθενών με ΓΟΠΝ δεν έχει ενδοσκοπική παρουσία Οισοφαγίτιδος, παρατηρείται δε συχνή αλληλοεπικάλυψη με λειτουργική δυσπεψία και το Σύνδρομο Ευερεθίστου Εντέρου.

 

Ιδιαίτερη σημασία έχει δοθεί στην παθογενετική συμμετοχή του Ελικοβατηριδίου του πυλωρού (Helicobacter pylori, H.pylori) στην πρόκληση της ΓΟΠΝ. Πρόκειται για έναν μικροοργανισμό που κατορθώνει μέσω ποικίλλων μηχανισμών να επιβιώνει στο ιδιαίτερα εχθρικό γαστρικό περιβάλλον και να δρα βλαπτικά. Σήμερα θεωρείται ότι υπάρχουν ικανοποιητικά δεδομένα υπέρ της χορηγήσεως θεραπείας εκριζώσεως, δηλαδή αντιεκκριτικής φαρμακευτικής αγωγής με την προσθήκη αντιβιωτικών που αποβλέπει στην κάθαρση του ελικοβακτηριδίου και την πρόληψη εμφάνισης ατροφίας και νεοπλασιών του στομάχου και του οισοφάγου.

 

Η θεραπευτική προσέγγιση της ΓΟΠΝ αποσκοπεί στην ύφεση των συμπτωμάτων, την επούλωση της οισοφαγίτιδας, την αποφυγή υποτροπών και την πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών. Περιλαμβάνει διατροφικές οδηγίες, αλλαγή τρόπου ζωής και χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.

 

 

 

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει:

α) αντιόξινα (εξουδετερώνουν το γαστρικό οξύ),

β) προκινητικά (βελτιώνουν την οισοφαγική κάθαρση και την κινητικότητα,

γ) Η2-αναστολείς ισταμίνης, (αναστέλλουν την έκκριση οξέος) και

δ) αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, (proton pump inhibitors, PPI’s, αναστέλλουν την έκκριση οξέος)

 

Οι PPI’s αποτελούν φάρμακα εκλογής. Προκαλούν ταχεία ύφεση συμπτωμάτων ήδη από την 1η εβδομάδα, επιτυγχάνοντας επούλωση οισοφαγίτιδας (>90%) σε 4-8 εβδομάδες ακόμα και σε σοβαρού βαθμού οισοφαγίτιδα. Έχουν απόλυτη ένδειξη σε έλκη του οισοφάγου, οισοφάγο Βarrett’s (δυνητικά προκαρκινική κατάσταση χαρακτηριζόμενη από παρουσία εξειδικευμένου εντερικού επιθηλίου στον οισοφάγο), υποτροπιάζουσες στενώσεις και μετεγχειρητική αποτυχία.

 

Χειρουργική αντιμετώπιση επιχειρείται σε διαφραγματοκήλη (διαβρώσεις-επιπλοκές), παρουσία σοβαρής δυσπλασίας επί οισοφάγου Βarrett’s, εξωοισοφαγικά συμπτώματα εντόνου βαθμού, ασθενείς νεότερης ηλικίας με αδυναμία προσαρμογής στις απαιτήσεις μακροχρόνιας αν και επιτυχούς φαρμακευτικής αγωγής ή λόγω υψηλού οικονομικού κόστους.

 

 

Δρ. Δημήτριος Ν. Χατζόπουλος MD,PhD,FEBG

Ειδικός Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Διευθυντής Ενδοσκοπικής Μονάδας Γαστρεντερολογικού Τμήματος

Ιατρείο: Εθν.Αντιστάσεως 74

Sigma block 1, (2ος όροφος) Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη, ΤΚ 55133

Τηλ.2310418400 – 2310453838 – Fax.2310439200 – Κιν.6945884788

e-mail: chatzopoulosdimitrios@gmail.com – gastro2010@gmail.com

web: www.drchatzopoulos.gr  – www.gastro.com.gr